ماهي المزايا النقدية خلال فترة العلاج لمصاب العمل؟

 ماهي المزايا النقدية خلال فترة العلاج لمصاب العمل؟!

ماهي المزايا النقدية خلال فترة العلاج لمصاب العمل؟ 

تعالوا نتعرف من خلال موقعكم معاشي وتأميناتي على المزايا النقدية لمصاب العمل خلال فترة العلاج في حالة اصابة العمل ، فهناك العديد من المزايا النقدية منها :

أولاً: تعويض الأجر : 

إذا حالت الإصابة بين العامل وبين أداء عمله تلتزم جهة عمله بأن تقدم لة تعويضاً عن اجره يقدر بواقع 100%  من الأجر المسدد عنه الاشتراك سواء كان أجرا أساسيا أم متغيرا ؛  ويصرف من اليوم التالي لوقوع الإصابة وحتى تاريخ الشفاء أو لثبوت العجز أو الوفاة ويصرف فى مواعيد صرف الأجور ، وتعتبر فى حكم الإصابة كل حالة إنتكاس أو مضاعفة تنشأ عنه ؛ وتلتزم الحكومة والقطاع العام يدفع تعويض الأجر ومصاريف الانتقال بالنسبة للعاملين لديها وتلتزم الهيئة العامة للتأمين الاجتماعي بذلك بالنسبة للعاملين بالقطاع الخاص .

ثانياً:  مصاريف أو نفقات الانتقال :

 يستحق المؤمن عليه مصاريف الانتقال إذا قرر الطبيب المعالج ذلك اذا كان جهة العلاج خارج المدينة او اذا قرر الطبيب حاجته لوسيلة خاصة للنقل وتلتزم بصرف نفقات الانتقال ذات الجهة الملتزمة بصرف تعويض الأجر؛ وتتبع القواعد الواردة بقرار وزير التأمينات رقم 296 لسنة 1976  الصادر بشأن قواعد تحديد مصاريف الانتقال بالنسبة للمؤمن عليه المصاب أو المريض .

ثالثاً: الأطراف الصناعية والأجهزة التعويضية:

فتلتزم الهيئة العامة للتأمين الصحي بأن تصرف للمصاب الأجهزة التعويضية إذا قرر الطبيب أن صرفها يساعد المصاب على قضاء حاجته وزيادة قدرته الإنتاجية في العمل .

 وتتحدد الأجهزة التعويضية والأطراف الصناعية التي تلتزم بها الهيئة وفقا للآتي:

أ- الأجهزة التعويضية للعيون – النظارات والعدسات .ب- الأجهزة التعويضية للأسنان – الطاقم الكامل والتركيبات الجزئية .ج- الأجهزة التعويضية للجراحة وللعظام – الأطراف السفلية والعلوية ، أجهزة ساندة للعمود الفقري والأطراف ، أجهزة ساندة ( العكاكيز والعصي بأنواعها ، الكراسي المتحركة بأنواعها ، الأجهزة الخاصة بتفلطح القدمين ) .د- أجهزة الشلل للأطراف السفلي .ﻫ- الأجهزة التعويضية للأذن .و- الشعر المستعار بالنسبة للمؤمن عليهن .

2- يشترط لصرف هذه الأجهزة التعويضية ما يأتي:

أ- أن يكون الغرض من الجهاز الاستكمال الكلى للنقص العضوي الناتج عن الإصابة.

ب- استقرار حالة المصاب الصحية وعدم تعارض تركيب الجهاز مع تلك الحالة ، وعلى المصاب صيانة الجهاز والمحافظة عليه .

3- تلتزم الهيئة باستبدال الجهاز أو تعديله على نفقتها في الحالتين الآتيتين :

أ- الحالات التي يكون فيها التلف نتيجة للاستعمال العادي .

ب- الحالات التي يكون فيها التلف نتيجة لأسباب فنية خارجة عن إرادة المصاب .

رابعاً: توفير الخدمات التأهيلية الطبية للمصاب

1- تلتزم الهيئة العامة للتأمين الصحي بمباشرة وتوفير الخدمات التأهيلية الطبية للمصاب . ويقصد بالتأهيل تمكين المصاب من استعادة القدرة الجسمانية ، ويجرى بناء على طلب الطبيب وفى المراكز المعدة لذلك بمستشفيات ومعاهد التأهيل .

2- يجوز لصاحب العمل علاج المصاب ورعايته طبيا بتصريح من الهيئة العامة للتأمين الصحي ، وتلتزم الهيئة في منح التصريح بالشروط والأوضاع التي يقررها القرار الصادر في هذا الشأن من وزير الصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات.

 وفى هذه الحالة يتم تخفيض نسبة اشتراك صاحب العمل في تأمين إصابات العمل بواقع النصف إذا كان من وحدات الجهاز الإداري للدولة أو الهيئة العامة أو وحدات القطاع العام ، وبواقع الثلث إذا كان من القطاع الخاص .
 وللهيئة التأمينية المختصة الحق في ملاحظة المصاب حيثما يجرى علاجه.

خامساً: الحق في المعاش أو التعويض   :

يستحق المؤمن عليه معاشا إذا نتج عن إصابته وفاة أو عجز كامل ويستحق معاشا أيضا إذا نتج عن إصابته عجز جزئي تقدر نسبته 35% فأكثر أما إذا كان العجز اقـل من 35% فانه يستحق تعويضا كالآتي :

·   معاش الوفاة أو العجز الكامل .

·       معاش العجز الجزئي المستديم .

·       تعويض الإصابة عن العجز الجزئي المستديم .

·       تكرار الإصابة .

·       إعادة الفحص الطبي .

1-    معاش الوفاة الاصابية أو العجز الكامل   :

إذا نشأ عن إصابة العمل وفاة أو عجزه كامل : ـ

أ-  يستحق المعاش بواقـع 80% من متوسـط أجـره الشهري الـذي أديت علي أساسه لاشتراكات خلال السنة الأخيرة أو خلال مدة اشتراكه في التأمين إن قلت عن ذلك أيا كانت مدة خدمته أو اشتراكه في التأمين ..
ب-  يزاد المعاش بنسبة 5% كل خمس سنوات من تاريخ استحقاقه حتى بلوغ المؤمن عليه سن الستين حقيقا أو حكما .
هذا ويستحق العاملين الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة والمتدرجين والتلاميذ الصناعيين والطلاب المشتغلين في مشروعات التشغيل الصيفي والمكلفين بالخدمة العامة الذين تسري عليهم أحكام تأمين إصابات العمل ؛  معاشا في حالة الوفاة أو العجز الكامل بواقع عشرة جنيهات شهريا ويزاد هذا المعاش بنسبة 5% من ذلك المعاش كل خمس سنوات حتى بلوغ المؤمن عليه سن الستين حقيقة أو حكما ..

2-  معاش العجز الجزئي المستديم  :

إذا كان العجز الجزئي 35% فاكثر : ـ

ـ   استحق المصاب معاشا يعادل نسبة العجز من معاش الوفاة أو العجز الكامل وهو الذي أديت علي أساسه الاشتراكات خلال السنة الأخيرة أو خلال مدة اشتراكه في التأمين أن قلت عن ذلك .

  ـ  يزيد المعاش المشار إليها بنسبة 5% متي كان هذا العجز منهيا للخدمة .

تعويض الإصابة للمصاب بعجز جزئي مستديم  :

إذا كانت نسبة العجز تقل عن 35% فانه يستحق تعويض من دفعة واحدة يقدر بنسبة ذلك العجز من قيمة معاش العجزالكامل عن أربع سنوات ويؤدي دفعة واحدة أديت ومثال ذلك إذا كان نسبة العجز 20% فانه يستحق تعويضا كالأتي : متزسط الأجر مضروبا في 80/100مضروبا في 20/100 في 48شهر فيعطينا ناتج قيمة التعويض.    

4-   تكـــرار الإصابــة   :

عالج المشرع التأميني حالة المؤمن عليه الذي يصاب بأكثر من إصابة عمل في أوقات متفرقة وينشأ عن كل منها نسبة عجز جديدة عن حادث مستقل فتكون كل إصابة مستقلة عن الأخرى ولقد أراد المشرع رغم هذا الاستقلال أن يسبغ علي المصاب حماية من نوع معين ولقد تضمنت المادة ( 56 ) من قانون التأمين الاجتماعي رقم 79 لسنة 1975 القواعد الآتية فيما يتعلق بهذا الأمر .

-      إذا كان مجموع نسب العجز الجزئي عن الإصابة الأخيرة والإصابات السابقة يقـل عن 35% فان المؤمن عليه لا يستحق معاشا بل يستحق تعويضا من دفعة واحدة عن إصابته الأخيرة فقط علي أساس نسبة العجز المتخلف عنها وحدها ومتوسط أجره الشهري الذي أديت علي أساسه الاشتراكات خلال السنة الأخيرة وقت ثبوت العجز الأخير .

ما العمل اذا كان مجموع نسب العجز عن الإصابات السابقة والإصابة الأخيرة 35% أو اكثر ؟

اذا كان مجموع نسب العجز عن الإصابات السابقة والإصابة الأخيرة 35% أو اكثر يجب التفرقة بين حالتين : -

الحالة الأولى : إذا كانت نسبة ذلك العجز عن الإصابة أو الإصابات السابقة أقل من 35% وكان المؤمن عليه قد عوض عنها تعويضا من دفعة واحدة:

إذا كانت نسبة ذلك العجز عن الإصابة أو الإصابات السابقة أقل من 35% وكان المؤمن عليه قد عوض عنها تعويضا من دفعة واحدة فانه يستحق معاشا يقدر بمجموع نسب العجز المتخلف عن إصاباته جميعا وعلي أساس متوسط الأجر الشهري في السنة السابقة علي الإصابة الأخيرة ولا يلتزم المؤمن عليه برد قيمة التعويض الذي سبق وأن تقاضاه ... 

الحالة الثانية : إذا كان المؤمن عليه قد استحق معاشا من قبل عن إصابته السابقة لان نسبة العجز عنها بلغت 35% فأكثر؟

فان المؤمن عليه يستحق معاشا يقدر علي أساس نسبة العجز المتخلف عن إصاباته جميعا وعلي أساس متوسط الأجر وقت ثبوت العجز المتخلف عن الاصابة الأخيرة ويشترط ألا يقل ذلك المعاش عن معاشه المستحق عن الاصابة السابقة .

5-   إعادة الفحص الطبي للمصابين بعجز جزئي  :

أجاز القانون لكل من المصاب وجهة العلاج والهيئة القومية للتأمين الاجتماعي طلب إعادة الفحص الطبي لإعادة تقدير نسبة العجز وذلك خلال المواعيد التالية : ـ

أ -  مرة كل ستة اشهر خلال السنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز .
ب ـ مرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية .

ولا يجـوز إعادة تقديـر نسبة العجـز بعـد انتهاء أربع سنوات من تاريخ ثبوت العجز .

وإعادة الفحص يمكن أن تتم بالنسبة للمصاب الذي تخلف لدية عجز جزئي أيا كانت نسبته وطلب إعادة الفحص وان كان يعد حقا للمصاب فهو يعتبر كذلك بالنسبة للهيئة المختصة حيث يمكن أن يؤدي الي إنقاص نسبة العجز وبالتالي التأثير في التزامات الهيئة .

ما يترتب علي نتيجة الفحص الطبي :

قد يترتب علي إعادة الفحص الطبي تعديل في نسبة العجز إذا قد يتطور العجز الجزئي فتزيد نسبة العجز أو يتحسن العجز فتقل نسبته .

ماهي القواعد التي يتعين مراعاتها في حالة تعديل نسبة العجز علي ضوء نتيجة الفحص الطبي وهي :

إذا كان المؤمن عليه صاحب معاش وتغيرت نسبة العجز دون أن تقل عن 35% يعدل معاشه زيادة أو نقصا تبعا لتغيير نسبة العجز وإذا قلت عن 35% فيمنح عنها تعويضا ويتم إيقاف صرف المعاش كما وضح القانون.

 إذا كان المؤمن عليه سبق تعويضه عن عجزه دفعة واحدة فانه يتبع ما يلي : ـ

ماذا يفعل المؤمن عليه  إذا كان سبق تعويضه عن عجزه دفعة واحدة؟

أـ إذا كانت درجة العجز المقدرة عن إعادة الفحص تزيد علي الدرجة المقدرة من قبل وتقل عن 35% أستحق المصاب تعويضا علي أساس نسبة العجز الأخيرة والأجر عند ثبوت العجز في المرة الأولي ؛  أما إذا قلت نسبة العجز عند إعادة الفحص عن النسبة المقدرة من قبل فلا يترتب علي ذلك أية آثار .

ب ـ إذا كانت نسبة العجز المقدرة عند إعادة الفحص تبلغ 35% فأكثر استحق المصاب معاش العجز علي أساس هذه النسبة وعلي أساس الأجر عند ثبوت العجز في المرة الأولى على أن يخصم من هذا المعاش وفي حدود الربع الباقي من قيمة التعويض السابق صرفه له بافتراض استحقاقه للمعاش على أساس درجة العجز المقدرة أولا   

الجزاء الذي يترتب على عدم تقدم المصاب للفحص : 

إذا تخلف المصاب عن التقدم للفحص الطبي في الموعد الذي تحدده له جهة العلاج أو الهيئة المختصة أوقف صرف معاشه اعتبارا من أول الشهر التالي للتاريخ المحدد لإعادة الفحص ويستمر وقف صرف المعاش الي أن يتقدم المؤمن عليه لإعادة الفحص.

  فإذا أسفرت إعادة الفحص الطبي عن زيادة نسبة العجز ترتب علي ذلك زيادة معاشه تبعا لزيادة النسبة من أول الشهر التالي لإعادة الفحص على أنه لا يستحق فروقا مالية عن المدة التي تخلف فيها عن التقدم للفحص ما لم تقبل الهيئة عذره في التخلف .